3.4.1-3 理賠申請流程

理賠申請流程

您是否對您所提出的理賠申請流程有不清楚的地方? 透過下列的流程圖說明,可以幫助您更加了解理賠案件處理的過程及相關重要資訊哦。

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各項理賠給付申請所需文件

各項保單理賠申請所需文件略有不同,申請理賠時,請您再次檢視您的保單內容,確認您的理賠申請權益。

  1. 理賠保險金申請書。
  2. 醫療診斷書;必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。
  3. 醫療費用明細或醫療費用收據。
  4. X光片(骨折且欲申請意外傷害住院醫療定額給付時)。
  1. 理賠保險金申請書。
  2. 癌症診斷證明書。
  3. 病理切片檢驗報告或其它足以證明為「癌症」之檢驗報告。

    ※注意事項:
  • 必要時得經被保險人同意調閱其就醫相關資料,其費用由本公司負擔。
  1. 理賠保險金申請書。
  2. 醫療診斷書或住院證明。

    ※注意事項:
  • 因懷孕分娩合併症而申請理賠時,如是於地區醫院或是基層醫療院所(含婦產科診所)接受剖腹產者,另須檢附「產前檢查記錄單」及「產時護理記錄」或其他類似病歷證明。
  • 必要時得經被保險人同意調閱其就醫相關資料,其費用由本公司負擔。
  1. 理賠保險金申請書。
  2. 醫療診斷書。
  3. 住院醫療費用收據正本及醫療費用明細。

    ※注意事項:
  • 因懷孕分娩合併症而申請理賠時,如是於地區醫院或是基層醫療院所(含婦產科診所)接受剖腹產者,另須檢附「產前檢查記錄單」及「產時護理記錄」或其他類似病歷證明。
  1. 理賠保險金申請書。
  2. 醫療診斷書。
  3. 失能豁免:若失能持續達一年以上,應每年檢送診斷證明書。
  4. 殘廢豁免:被保險人因殘廢而符合條款約定的條件時,需另外檢附殘廢診斷證明書。
  5. 特定傷病豁免:病理檢查報告。
  6. 身故豁免:須檢附死亡證明書及除戶戶籍謄本。

    ※注意事項:
  • 申領殘廢時,本公司得對被保險人的身體予以檢驗。
  • 必要時得經被保險人同意調閱其就醫相關資料,其費用由本公司負擔。
  1. 理賠保險金申請書。
  2. 保險單或其謄本。
  3. 醫院出具之醫師診斷證明書及病歷證明。

    ※注意事項:
  • 本公司必要時得要求被保險人至本公司認可的醫院或醫師接受檢驗,其費用由本公司負擔。
  1. 理賠保險金申請書。
  2. 醫療診斷書:接受外科手術者,應詳載手術名稱、部位及方式。
  3. 因癌症申領者,應檢附相關檢驗或病理切片報告。

    ※注意事項:
  • 必要時得經被保險人同意調閱其就醫相關資料,其費用由本公司負擔。
  1. 理賠保險金申請書。
  2. 殘廢診斷證明書;但必要時本公司得要求提供意外事故證明文件。
  3. 受益人的身分證明。

    ※注意事項:
  • 申領殘廢時,本公司得對被保險人的身體予以檢驗。
  • 必要時得經被保險人同意調閱其就醫相關資料,其費用由本公司負擔。
  1. 理賠保險金申請書。
  2. 殘廢診斷證明書;但必要時本公司得要求提供意外事故證明文件。
  3. 受益人的身分證明。
  4. 保險單或其謄本。

    ※注意事項:
  • 申請全殘之被保險人如已達精神障礙或其它心智缺陷,致不能意思表示或受意思表示,或不能辨識其意思表示之效果者,應附「法院監護宣告之判決」。
  • 申領殘廢時,本公司得對被保險人的身體予以檢驗。
  • 必要時得經被保險人同意調閱其就醫相關資料,其費用由本公司負擔。
  1. 理賠保險金申請書。
  2. 法院死亡宣告判決。
  3. 意外者,要保人或受益人應提出證明文件,足以認為被保險人極可能因意外傷害事故而死亡者。
  4. 被保險人除戶戶籍謄本。
  5. 保險單或其謄本。
  6. 受益人的身份證明。
  1. 理賠保險金申請書。
  2. 死亡證明書。
  3. 被保險人除戶戶籍謄本。
  4. 受益人的身分證明。
  5. 保險單或其謄本。
  6. 申領癌症身故保險金者,另須檢附病理切片報告或其它足以證明為惡性腫瘤之檢驗報告。
  1. 理賠保險金申請書。
  2. 相驗屍體證明書或死亡證明書;但必要時本公司得要求意外事故證明文件。
  3. 被保險人除戶戶籍謄本。
  4. 受益人的身分證明。
  5. 保險單或其謄本。

理賠給付方式

 
您可以選擇以支票或匯款的方式給付理賠金。

本公司以掛號方式將開立支票抬頭為受益人之禁止背書轉讓支票連同「理賠審核給付通知書」,寄送到您於理賠保險金申請書之指定地址。

  1. 國外匯款及未參加金資中心之銀行、郵局、農會、漁會、信用合作社及合作金庫等金融機構尚無法匯款。
  2. 為保障受益人權益,保險金限匯入受益人之帳戶;醫療保險金之受益人為未滿七歲之無行為能力人時,得以其法定代理人(監護人)之帳戶為匯入帳戶。
  3. 本公司會寄出「理賠審核給付通知書」至您理賠保險金申請書之指定地址。

理賠服務管道

當您有理賠需要時,請洽詢電話服務中心0809-0809-68或保單審核_理賠(電話:04-24518777),協助您辦理理賠申請。

  1. 您可以將填寫完成之「理賠保險金申請書」連同應備文件,直接掛號郵寄本公司保單文件作業(40757台中市西屯區臺灣大道三段658號14樓)收。
  2. 如果您方便的話,亦可請您攜帶應備文件至保誠客戶服務中心辦理。

服務時間:星期一至星期五AM9:00~PM5:00
服務地址:11047台北市信義區松智路1號7樓
服務電話:(02)8786-9955

特別說明事項

 

若您投保保誠樂活、優活終身醫療保險系列等商品或保誠住院醫療限額給付保險系列等商品,您可以申請門診手術保險金之給付。

 

 

 

 

若您投保傷害醫療保險給付(MT)商品,因意外事故造成牙齒折斷不能使用,您可以申請義齒裝置補助給付。


※注意事項:

  • 針對實際折斷之牙齒做補助,且必須拔除並裝置義齒,但不包含輔助牙橋的費用。
  • 義齒補助金額每顆實支實付最高可達5000元。若實際花費金額小於5000元時,則按實際花費金額給付。

 

若您投保傷害醫療保險給付(MT),因意外事故造成骨折,至國術館、接骨所就醫,申請理賠時請您特別留意下列說明事項。


※注意事項:

  • 下列所稱骨折是指骨骼完全折斷,申請理賠給付時,請檢附X光片﹝X光片上須註明姓名、出生年月日或病歷號碼﹞,並經本公司醫師審定。
  • 如為不完全骨折,最高給付金額按所定標準二分之一給付;如為骨骼龜裂者,按所定標準四分之一給付。
    (請參閱骨折部位最高給付金額對照表。)
  • 如同時遭受二項以上骨折時,以較高等級之一項骨折,給付醫療保險金。
  • 如同時於醫院、診所、國術館、接骨所治療,本公司將按實際受傷情況核付費用。

 

骨折部位最高給付金額對照表

骨折部位 最高給付金額 ﹝單位:新台幣﹞
鼻骨、眶骨 6,000
掌骨、指骨 8,000
蹠骨、趾骨 8,000
下顎 ﹝齒槽醫療除外﹞ 7,000
肋骨 9,000
鎖骨 10,000
橈骨或尺骨 10,000
膝蓋骨 13,000
肩胛骨 14,000
椎骨﹝包括胸椎、腰椎﹞ 17,000
骨盤﹝包括腸骨、恥骨、坐 骨、薦骨﹞ 19,000
尾骨 17,000
臂骨 15,000
橈骨與尺骨 15,000
腕骨 ﹝一手或雙手﹞ 12,000
脛骨或腓骨 17,000
踝骨 ﹝一足或雙足﹞ 12,000
股骨 21,000
脛骨及腓骨 21,000
大腿骨頸 22,000

若您須實行剖腹生產,請依下列之剖腹原因另檢附所需文件。

剖腹原因 第一順位 第二順位
產程遲滯 產程記錄  
胎兒窘迫 胎心音記錄 產程記錄
胎兒4000克以上 出生證明 兒童健保手冊
胎位不正 媽媽手冊 產前檢查記錄
前置胎盤 產前檢查記錄  
胎頭骨盆不對稱 產前檢查記錄  

 

申請書填寫注意事項

為協助您能更快速獲得理賠結果,請您詳細填寫申請書內之每一項欄位。在您填寫保險金申請書前,請先參閱申請書背面,各項理賠申請所需文件及注意事項。填寫方式說明如下:

請根據最新資料填寫:

事故人姓名、事故人ID、事故人出生日期、保單號碼、要保公司、聯絡電話、手機號碼及聯絡地址等欄位

 

請勾選所要申請的保險金項目。

  1. 事故發生時間、事故地點。
  2. 若有警政單位處理,請填寫警察局名稱、承辦員警姓名、報案日期及警察局的聯絡電話。
  3. 「意外事故經過說明」,請就事故發生過程詳細描述。
  1. 支票:開立支票抬頭為受益人之禁止背書轉讓支票後,寄送受益人本人。
  2. 匯款:
    國外匯款及未參加金資中心之銀行、郵局、農會、漁會、信用合作社及合作金庫等金融機構尚無法匯款。
    醫療保險金之受益人為未滿七歲之無行為能力人,或受監護宣告之人,得以其法定代理人或監護人之帳戶為匯款帳戶或開立其法定代理人或監護人為抬頭之支票。

如您選擇匯款給付,希望您能檢附存摺影本,以提供匯款資訊的正確性並可加速處理的時效。

  1. 若為未滿七歲之未成年者,則由其法定代理人代為簽名蓋章(簽章須為未滿七歲未成年者之姓名)。
  2. 若已滿七歲,未滿二十歲之限制行為能力者,由事故人(被保險人)或身故受益人本人及其法定代理人簽名蓋章。
  3. 如為心神喪失(如植物人)或精神耗弱致不能處理自己事務而受法院監護或輔助宣告時,須由其監護人或輔助人代為簽名蓋章,並請檢附法院宣告監護或輔助之裁定書。
  4. 簽章者若不識字、手部重傷或雙目失明而無法簽名者,可以手印或印章代替,但須有二位見證人同時簽名。
  5. 若受益人不只一人時,均須簽名蓋章。
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